Reumatoidartriit ja toitumine

Autor: Sirli Kivisaar (toitumis- ja psühhoterapeut)

12.12.2022

Reumatoidartriit (RA) on põletikuline haigus, mille korral haigestuvad väikesed liigesed ning vahel lisaks ka siseorganid. Haigusest võivad olla mõjutatud ka liigeste lähedased koed, nt limapaunad, kõõlustuped, lihased. RA on autoimmuunhaigus, mille korral immuunsüsteemi rakud, mis peaksid kaitsma keha kahjulike „sissetungijate“ eest, hakkavad ründama keha enda rakke ja kudesid. Tegemist on kroonilise haigusega, mis kulgeb laineliselt, ägenemiste ja vaibumistega, ning seda ei saa välja ravida. RA võib muundada liigeseid juba mõne aastaga, enamasti on aga haiguse kulg mõõdukam. RA esineb 0,5 – 1 protsendil elanikkonnast, Eestis arvatakse olevat  umbes 14 000 RA haiget.  Igal aastal haigestub üle 500 inimese, naistel esineb seda sagedamini kui meestel.  RA võib alata juba varases lapsepõlves, lapsed moodustavad haigestunutest 5%.1

Kuigi RA täpsed tekkepõhjused pole teada, on viimaste aastate teadusuuringud kindlaks teinud mõned seda mõjutavad tegurid. On leitud, et RA tekkimises mängivad teatud rolli geenid. Usutakse ka, et geneetilisest soodumusest tingitud RA väljakujunemist mõjutavad oluliselt keskkondlikud faktorid, mille seast kõige olulisemat pole veel suudetud määrata.2 Küll aga  peetakse näiteks suitsetamist üheks peamiseks RA vallandajaks neil, kellel on vastav geneetiline eelsoodumus.3,4 Elustiilil, sh ka toitumisel on oluline roll haiguse väljakujunemises. Näiteks on leitud, et nendel, kes joovad enam kui 3 tassi kohvi päevas, on suurem tõenäosus haigestuda.4  Mõned teadlased on ka seisukohal, et haigusega võivad olla seotud hormonaalsed faktorid, kuna naistel esineb RA-d sagedamini kui meestel ning haigusseisund võib naistel raseduse ajal paraneda, peale sünnitust ja imetamise ajal aga halveneda.2 Uuringud on ka näidanud, et naistel esineb haiguse remissiooni (taandumist) harvem kui meestel38 ning et RA-sse haigestunutel on östradiooli (tugevaima bioloogilise aktiivsusega naissuguhormooni) tase kehas kõrgem.37  Samuti on leitud, et madal temperatuur, kõrge õhurõhk ja kõrge niiskuse tase suurendavad RA-st tingitud valulikkust.5 Meie põhjamaine kliima näib selles mõttes ebasoodsana. Küll aga saame hoolimata sellest, et RA tekkepõhjused ei ole lõpuni selged, nimetatud haiguse leevendamiseks ja vältimiseks üht-teist ära teha, ning selleks ei pea tingimata lõunamaale elama kolima. Medikamentoosse ravi kõrval saavad meid aidata muutused elustiilis ja toitumises ning neid võimalusi ei tohiks kasutamata jätta. Vaatlemegi nüüd lähemalt seoseid RA ja seedeelundkonna tervise vahel, tähtsamaid toitaineid, mida RA-haige keha vajab, ning toitumispraktikaid, mis on haiguse kontrollimisel edukaks osutunud.  

RA seos seedimisega

RA puhul mängivad rolli erinevad mikroorganismid ning nendesse nakatumine. On leitud, et haiguse vallandumisele on 8-15% juhtudest eelnenud mingi infektsioon7 ning mikroobidevastaste ravimite tarvitamist on omakorda seostatud sümptomite leevenemisega, mõnel juhul isegi nende täieliku kadumisega8,9,10,11,12,17. Patogeensete mikroobide kõrval tuleks rääkida ka soolestikku alaliselt asustavast mikrofloorast ja selle tasakaalust, ehk siis seedeelundkonna mikrofloora tasakaalutuse seostest reumaatiliste haigustega.19  Meie soolestikus on arvuliselt rohkem mikroorganisme kui kehas rakke, ning seda mikrofloorat mõjutavad omakorda geneetika, ravimite tarvitamine, toitumine ja stress.13 Soolestikku koloniseeriva mikrofloora mõju füsioloogiale ei osata veel päris täpselt hinnata, kuid on teada, et selle tasakaal mõjutab tugevalt meie immuunfunktsiooni, toitumuslikku seisundit ja stressireaktsioone, mängides olulist rolli ka haiguste, s.h. RA puhul14,15,17. Muuhulgas on tuvastatud iseloomulikke muutusi RA-haigete väljaheite mikroflooras16,  samuti on leitud, et RA-haigetel ilmneb rohkem peensoole bakterite ülekasvu, mis omakorda on seotud haiguse aktiveerumisega.18 Pärast positiivseid muutusi soole mikroflooras on uuringud tuvastanud RA-haigete seisundi paranemist.21,22 Ühes hiljutises uuringus saavutati haiguse aktiivsuse taandumine pärast 8-nädalast laktobatsillilisandite (L. casei 01) kuuri.46

Oma osa haiguse kulgu võib anda ka RA-haigetel esinev kõhunäärme ensüümide ebapiisavast eritusest tingitud seedimise puudulikkus ja/või madal maohappe tase.88,89 Ühes uuringus tuvastati peaaegu pooltel RA-haigetel madal maohappe tase, ning selle taseme korrigeerimine tõi kaasa bakterite ülekasvu taandumise.90  

RA ja lekkiv sool

RA-haigetel esineb lisaks muutustele soolestiku mikroflooras ka sooleseina suuremat läbilaskvust, mistõttu organismi võib jõuda rohkem antigeene – kahjulikke kehavõõraid aineid ja osakesi.23,24,25 Soole läbilaskvust võib põhjustada krooniline põletik soolestikus, mis omakorda võib soodustada liigeste põletikku.26 Soolepõletikke võivad soodustada nii reaktsioonid ebasobivale toidule kui ka bakterite poolt eritatud toksiinid,27 mittesteroidsed põletikuvastased ravimid aga, mida RA-haigetele sageli välja kirjutatakse, võivad olukorda veelgi halvendada.28 Soolestiku suurenenud läbilaskvus bakteriaalsetele toksiinidele ja toidust pärit antigeenidele võib aktiveerida immuunsüsteemi ning seeläbi liigeste põletikku ja nende degenereerumist soodustada.  

RA ja toidutalumatus

On rohkesti andmeid selle kohta, et RA-haigete seisundit parandab teatud toiduainete eemaldamine menüüst.31,32,33,35,36,39,40,41,42,47 Ning näiteks nn elemendiline dieet (nimetatakse ka soolestikule puhkuse andmise dieediks), mille käigus manustatakse inimesele vedelal kujul eelseeditud vajalikke baastoitaineid (aminohappeid, rasvu, suhkruid, vitamiine ja mineraalaineid), on RA sümptomeid leevendanud, dieedi tulemused on olnud võrreldavad prednisolooni manustamisega. See annab uurijatele alust arvata, et RA näol võib olla tegemist reaktsiooniga toidu antigeenidele, ning et haiguslik protsess saab alguse just soolestikust.31  Samuti on olnud abi nn eliminatsioonidieedist, millega tehakse kindlaks konkreetse inimese jaoks probleemsed toiduained. Selle meetodiga on saavutatud seisundi paranemine 30-40 protsendil RA-haigetest, kellest mõned on lõpetanud ravimite tarvitamise ning pärast seda elanud sümptomitevabalt 12 aastat või enamgi.35 On uuritud ka RA seoseid allergiatega. Allergiat põhjustava toiduaine tarvitamine seondub põletikunäitajate tõusuga veres,34,26 mis annab alust arvata, et ka allergilised reaktsioonid annavad panuse põletiku süvenemisse. Ühes 2008. aasta uuringus võrreldi tavapärase veganluse (range taimetoitlus) ja gluteenivaba veganluse (gluteen on teraviljavalk, gluteenivaba dieedi puhul on menüüst reeglina välja jäetud nisu, rukis, oder ja kaer) mõju RA-le ning tuvastati just viimase kasulik toime nii RA-le kui ka kolesteroolitasemele. Selgus, et gluteenivaba veganlus vähendab põletikku ja ka nn halva ehk LDL kolesterooli ning oksüdeerunud LDL kolesterooli taset veres.47

RA ja toitude valik

Samamoodi, nagu teistegi haigusseisundite puhul, saab RA leevendamiseks toidulaua korrigeerimisega palju ära teha.  

On andmeid selle kohta, et RA-haiged on saanud abi paastumisest. Juba mõni päev pärast paastu algust vähenevad liigesevalud, paistetus, liigeste hommikune jäikus ja teised artriidi sümptomid.48 Näiteks võrreldi ühes uuringus 7-päevase ketogeense dieedi (peamiselt rasvadest koosnev dieet, mis tekitab sarnaselt paastumisele kehas ketoosiseisundi)  ning paastumise mõju RA-le. Positiivne mõju tuvastati mõlemal juhul. Veres tõusis DHEA näitaja (nii meeste kui naiste neerupealiste poolt toodetav meessuguhormoon, mille madalat taset täheldatakse RA-haigetel) ning alanesid põletikunäitajad (IL-6, CRP, ESR), kuid paastumise tulemusel oli põletikunäitaja IL-6 langus suurem.49 Paastumine vähendas ka sooleseina läbilaskvust. Kui aga uuritavad jätkasid pärast paastu laktovegetaarse dieediga (taimetoitlus, mille puhul on menüüs ka piimatooted), siis suurenes soole läbilaskvus taas.50  Kes soovib end paastudes aidata, peaks terviseprobleemide vältimiseks kindlasti konsulteerima paastuspetsialistiga. Kuna aga lõputult paastuda pole niikuinii võimalik ning taas sööma hakates RA-haigete sümptomid taastuvad, tuleks paastu asemel uurida, missugune dieet kõige paremaid tulemusi annab.  

Erinevate taimetoidudieetide positiivset mõju RA puhul on leitud mitmetes uuringutes. Märgatava paranemise on kaasa toonud näiteks väga madala rasvasisaldusega vegandieet (päevasest energiavajadusest katsid rasvad tavapärase 25 – 30% asemel umbes 10%).61 Ühes teises, 3,5 kuud kestnud uuringus, kus lisaks taimsele dieedile jäeti menüüst välja ka teraviljavalk gluteen, leiti, et võrreldes tavatoidul oleva kontrollgrupiga kogesid gluteenivabale vegandieedile pandud RA-haiged neli nädalat hiljem paranemist nii valulikkuse, paistetuse, hommikuse liigesejäikuse kui mitmete verenäitajate osas (CRV, leukogramm, erütrotsüütide settekiirus ). Dieedi mõju jätkus nendel, kes režiimist hiljemgi kinni pidasid, ka aasta pärast.51  Peale vegandieedi katkestamist ning omnivoorsele dieedile üleminekut RA sümptomid taas süvenevad.59 Veganluse pool räägib ka see, et põletikulise polüartriidi tekkimise ühe riskifaktorina on uuringutes välja toodud punase liha söömist,52 ning et RA-haigetel võib olla kasu paastumisest, millele järgneb vegandieet.62 Peale selle, et vegandieet elimineerib menüüst mõned tuntud allergeenid, on see ka kiudaineterohke ning parandab soolestiku mikrofloorat.21,22 Positiivseid tulemusi on saadud ka taimse toortoiduga, mis on ensüümide-, laktobatsillide- ja antioksüdantiderikas.59,60

Uuritud on ka Vahemeremaade dieedi mõju RA-le. Vahemeremaade traditsiooniline dieet sisaldab palju värskeid juur- ja puuvilju, rikkalikult külmpressitud oliiviõli, täisteratooteid ja kaunvilju, vähem punast liha ning rohkem kala jt mereande, jogurtit ja juustu. Selle dieedi positiivne mõju on väljendunud nii liigesepõletike vähenemises kui ka liigeste liikuvuse paranemises.53 Ning see võib tuleneda just tarbitavate rasvade eripärast. Nimelt võivad erinevat tüüpi rasvad eikosanoidide ainevahetust mõjutades RA sümptomeid kas leevendada või süvendada. Eikosanoidid on bioregulaatorid, mida sünteesitakse lipiidide ainevahetuse käigus. Nende eluiga on lühike, neid toodetakse vähe, kuid nende bioaktiivsus on tugev. Eikosanoidid tasakaalustavad üksteist, kontrollides seeläbi pajusid füsioloogilisi protsesse, nt. arterite kokkutõmbumist, vereliistakute kuhjumist, kasvajate arengut, kaasasündinud immuunsust ja põletikke.54 Vahemeremaade dieet sisaldab vähe küllastatud rasva ning vähe arahhidoonhapet, mis on põletikku tekitavate eikosanoidide prekursoriks ehk eelühendiks, ning selles dieedis sisaldub rohkem põletikuvastaste eikosanoidide prekursoreid GLA-d (gamma-linoleenhapet) ja ALA-d (alfa-linoleenhapet).  Vahemeremaade dieeti kuuluvad külmaveekalad (makrell, heeringas, sardiinid, lõhe) sisaldavad rikkalikult EPA-d (eikosapentaeenhapet) ja DHA-d (dokosaheksaeenhapet), mis suurendavad organismis põletikuvastaste eikosanoidide moodustamist. Uuringute põhjal on järeldatud, et Vahemeremaade dieedil on põletikuvastane mõju, mis vähendab ka RA aktiivsust.58  

RA ja antioksüdandid

On leitud seos RA ja antioksüdantide tarbimise vahel. Antioksüdandid on ained, mis pidurdavad rakke kahjustavate vabade radikaalide teket ja „rahustavad maha“ juba tekkinud radikaale, millega aitavad ära hoida rakkude kahjustusi ehk oksüdatsiooni. Kui meie kehas on vähe antioksüdante, siis võivad vabad radikaalid kahjustada ka DNA-d ja tekitada mutatsioone, mis võivad anda oma panuse RA ilmnemisse ja selle kulgu.6 Antioksüdantse toimega mineraalid on näiteks tsink ja seleen. Vitamiinidest aga A- (ja selle eelaine beeta-karoteen), E-, C- ja Q-vitamiin. 

Samas on antioksüdantide mõju kohta tehtud uuringud andnud mõnikord vastuolulisi tulemusi, seda ka seoses RA-ga. On uuringuid, milles on jõutud järeldusele, et antioksüdantide tarbimisel ei ole haigusele olulist mõju,68,69,81 teistes uuringutes aga on positiivne mõju selgelt nähtav. Näiteks on leitud seoseid puu- ja köögiviljade vähese tarbimise, C-vitamiini puuduse ning RA vahel.  On selgunud, et neil, kes saavad teistega võrreldes oluliselt vähem C-vitamiini, oli  põletikulisse polüartriiti haigestumise tõenäosus suurem.80 Ning et mitmed antioksüdantsed ensüümid pärsivad RA-haigetel efektiivselt hapnikuradikaalide kahjulikku toimet.63  Juveniilse, s.t noortel inimestel esineva RA puhul on patsientide veres tuvastatud madalat antioksüdantide (beeta-karoteen, A-vitamiin, e-retinool, tsink) taset, ning nad on saanud abi vastavate toidulisandite manustamisest.64  

Samuti on uuringud näidanud, et E-vitamiini ja teiste antioksüdantide tarbimine vähendab RA-haigetel oluliselt valu,63,65 piisav A-vitamiini, C-vitamiini ja seleeni tarvitamine võib aidata võidelda oksüdatsiivse stressi vastu, ning foolhappe ja B12-vitamiini manustamine aitab neil, kes tarvitavad ravimina metotreksaati, vähendada sageli ettetulevat homotsüsteiinitaseme tõusu ja sellest tingitud terviseprobleeme. Nendel aga, kes tarvitavad kortikosteroide, on luu hõrenemise ennetamiseks abi kaltsiumi ja D-vitamiini tarvitamisest, ning raua tarvitamine aitab ennetada aneemiat.66  Kollageeni kahjustumist ja põletikuvastaste eikosanoidide moodustumise vähenemist seostatakse samuti oksüdatiivsete kahjustustega ning seetõttu on loomulik, et antioksüdantide tarvitamine on andnud positiivseid tulemusi nii RA ravis kui ka ennetuses.72,73  

D-vitamiin

D-vitamiin mängib RA puhul olulist rolli. Uuringud viitavad D-vitamiini puuduse seosele autoimmuunhaiguste, s.h. ka reumatoidartriidi esinemissageduse tõusuga.74 Samuti on leitud, et Põhja-Euroopas, kus puutume vähem kokku päikese kui peamise loodusliku D-vitamiini allikaga, on inimeste veres D-vitamiini tase Lõuna-Euroopaga võrreldes madalam ning ka RA esinemissagedus kõrgem. Samas on nende RA-haigete sümptoomid, kelle veres on D-vitamiini tase madal, olenemata elamispiirkonnast tõsisemad.75  D-vitamiini tasemel võib olla ka otsene seos RA-ga seotud osteoporoosiga. Näiteks leiti 143 RA-d põdeva naise uurimisel (keskmine vanus 50,7 aastat), et kõige madalam D-vitamiini tase oli seotud haiguse kõige kõrgema aktiivsusega. Uuringu autorid arvavad, et RA-puhul võib olla tegemist D-vitamiini ainevahetuse häirega.76 D-vitamiini rolli RA puhul toetavad ka mitmed teised uuringud, kus on tuvastatud sarnaseid seoseid.77,78,79,82,83

Tsink

Sellel antioksüdantsete omadustega mineraalainel on oluline roll rohkem kui kolmesaja ensüümi töös. Just tsink on see, mis funktsioneerib ensümaatilistes reaktsioonides kõikidest mineraalidest kõige enam. Tähtis funktsioon on sellel mineraalil ka ensüümi töös, mis aitab linaseemnetest jt taimsetest allikatest saadavat oomega-3 rasvhapet keha jaoks vajalikeks eikosanoidideks muuta.  RA-haigete kehas on täheldatud tsingipuudust ning see võib olla üheks põletikku soodustavaks faktoriks.85,86  Patsiente, kes kasutavad RA raviks kortikosteroide, võib ohustada tsingipuudus, sest nende ravimite kasutamine vähendab tsingitaset  vereseerumis suurendades selle väljutamist, millele viitab tsingitaseme tõus uriinis.84 Uuringud on andnud alust väita, et organismile vajalike antioksüdantsete mikrotoitainete hulgas võib eeskätt just tsingi manustamine aidata vältida RA väljakujunemist.86   

RA ja rasvhapped

Rasvad sisaldavad küllastunud ja küllastumata rasvhappeid, viimased omakorda mono- ja polüküllastumata rasvhappeid.

Polüküllastumata rasvhapped alfa-linoleenhape  (ALA, esimene oomega-3 rea rasvhapetest) ja linoolhape (LA, esimene oomega-6 rea rasvhapetest)  on  asendamatud rasvhapped, mis tähendab, et keha neid ise ei tooda ja me peame neid saama toidust. Teisi, kõrgema astme polüküllastumata rasvhappeid, nt oomega-3 rea rasvhappeid EPA ja DHA, suudab inimorganism neist kahest asendamatust rasvhappest ise moodustada. Valmiskujul saame viimaseid aga kalast – näiteks lõhest, makrellist, heeringast, hiidlestast.

Oomega-6 rasvhapete tarbimist peaks piirama, sest tänapäeva toiduvalikus on oomega-3 ja oomega-6 rasvhapete vahekord nihkunud liigselt oomega-6 kasuks. Meie esivanemate toidus oli oomega-3 ja oomega-6 vahekord ligikaudu 1:2, kaasajal aga on see väidetavasti umbes 1:15 ja mõnikord isegi kuni 1:24. Oomega-6 rasvhappeid on palju eeskätt päevalille-, viinamarjaseemne- ja maisiõlis ning teravilja ja loomsete jahudega toidetud loomade lihas. Nende rasvhapete ületarbimine soodustab kehas põletikulisi protsesse.

Oomega-3 rasvhapete kasulikku mõju on uuritud ka seoses RA-ga ning leitud, et neid sisaldavate toidulisandite manustamine kombineerituna oomega-6 tarbimise vähendamisega toob kaasa sümptomite leevenemise66,67,70,91,  sh ka valulikkuse vähenemise,92 ning võimaldab ühtlasi mittesteroidsete ravimite annuseid vähendada.67 Kliinilised tulemused ilmnesid mitte varem kui pärast 12-nädalast lisandite tarvitamist, ning minimaalne EPA ja DHA doos oli kokku 2,7 g päevas.92 Kasulikku toimet RA puhul on näidanud ka kuningakepiõli- ja kurgirohuõlipreparaadid, mis on head gamma-linoleenhappe allikad ning millel on ka kerge põletikuvastane toime.71 Oomega-3 rasvhappeid soovitatakse tarbida peamiselt kalarasvana, sest seemnetest saadavat rasvhapet ALA ei suuda organism alati piisavalt hästi põletikuvastasteks eikosanoidideks muundada.3 Sel juhul võib probleem peituda ka tsingipuuduses, mis mängib ALA muutmisel EPA-ks olulist rolli.

Kokkuvõte

Kuigi veel päris täpselt ei teata, missugused faktorid RA avaldumist kõige rohkem mõjutavad, võib toitumine selle haiguse puhul olulist rolli mängida.  Toitainetepuudust võivad soodustada mitmed tegurid, sh toiduvaliku tasakaalustamatus, soolestiku seisundist tingitud imendumisprobleemid, haigusest tulenev suurenenud oksüdatiivne stress, mis suurendab antioksüdantidevajadust, ravimite või stressi tõttu suurenenud toitainete väljutamine jmt.

RA puhul tuleks toiduvalik kriitiliselt üle vaadata ja see tervislikumaks muuta, välistada talumatust tekitavad toiduained ning hoolitseda selle eest, et menüü sisaldaks piisavalt antioksüdante ja oomega-3 rasvhappeid. Vähendada tuleb oomega-6 rasvhapete tarbimist, piirata lihasöömist ning suurendada taimetoidu osakaalu.  Abiks on ka toidulisandid – antioksüdandid (eelistatult kompleksina), probiootikumid, EPA-d ja DHA-d sisaldavad kalaõlipreparaadid. Kindlasti ei teeks paha lasta vereproovist määrata D-vitamiini tase kehas ning vajadusel seda korrigeerida. Kuna tervikliku pildi kokkupanek võib toitumisvaldkonnas vähem orienteeruva inimesele olla keeruline, võiks julgelt  konsulteerida toitumisterapeudiga. Spetsialist oskab soovitada toitumusliku seisundi kindlakstegemiseks vajalikke analüüse, konkreetse inimese jaoks kõige sobivamaid toidulisandeid ja tervisliku seisundiga sobivat dieeti. Ning leida ka regulaarset abi pakkuv toitumisnõustaja, kes aitaks dieedile üleminekul ning selle tulemuslikkuse jälgimisel. Toitumuslik lähenemine lisaks tavapärasele meditsiinilisele sekkumisele annab tõhusa võimaluse iseennast aidata ja oma keha üle rohkem kontrolli saavutada. Kindlasti tasub see proovimist!

Kasutatud allikad:

  1. TÜ Kliinikum. Reumatoidartriit. Juhendmaterjal patsiendile. Tallinn 2008 http://www.kliinikum.ee/attachments/article/104/Reumatoidartriit.pdf  (09.04.14)
  2. Handout on Health: Rheumatoid Arthtitis. National Institute of Arthritis and Muscoskeletal and Skin Disease, Apr 2013, http://www.niams.nih.gov/health_info/Rheumatic_Disease/default.asp (09.04.14)
  3. Wasserman, A. (2011). Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. American Family Physician, 84(11,  1245-1252.
  4. Symmons ,D. P. (2003). Environmental factors and the outcome of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 17(5), 717-27.
  5. Strusberg, I., Mendelberg, R. C., Serra, H. A., Strusberg AM. (2002). Influence of weather conditions on rheumatic pain. Rheumatol, 29(2), 335-8. 
  6. Tak, P. P., Zvaifler, N. J., Green, D. R., Firestein, G. S. (2000). Rheumatoid arthritis and p53: how oxidative stress might alter the course of inflammatory diseases. Immunol Today,  21(2), 78-82. 
  7. Harris, E. D. Jr., Firestein, G. S. (2008). Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Firestein, G. S., Budd, R. C., Harris, E. D. Jr., et al., eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008, chap 66.
  8. Wojtulewski, J. A., Gow, P. J., Walter, J., Grahame, R., Gibson, T., Panayi, G. S. (1980). Clotrimazole in rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis, 39(5), 469–472.
  9. Agarwal, V., Singh, R., Chauhan, S. Remission of rheumatoid arthritis after acute disseminated varicella-zoster infection. Clin Rheumatol, 26(5), 779-80.
  10. Ogrendik, M. (2009). Efficacy of roxithromycin in adult patients with rheumatoid arthritis who had not received disease-modifying antirheumatic drugs: a 3-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Clin Ther, 31(8):1754-64. 
  11. Stone, M., Fortin, P. R., Pacheco-Tena, C., Inman, R. D. (2003). Should tetracycline treatment be used more extensively for rheumatoid arthritis? Metaanalysis demonstrates clinical benefit with reduction in disease activity. Rheumatol, 30(10), 2112-22 
  12. Schipper, L. G., Fransen, J., Barrera, P., den Broeder, A. A., Van Riel, P. L. (2009). Methotrexate therapy in rheumatoid arthritis after failure to sulphasalazine: to switch or to add? Rheumatology (Oxford), 48(10), 1247-53.
  13. Toivanen, P., Vaahtovuo, J., Eerola, E. (2001). Influence of Major Histocompatibility Complex on Bacterial Composition of Fecal Flora. Infection and Immunity,  69(4), 2372-237. 
  14. Sekirov, I., Russell, S. L., Antunes, L. C., Finlay, B. B. (2010). Gut microbiota in health and disease. , Physiol Rev, 90(3), 859-904.
  15. Hooper, L. V., Wong, M. H., Thelin, A., Hansson, L., Falk, P. G., Gordon, J. I. (2001). Molecular Analysis of Commensal Host-Microbial Relationships in the Intestine. Science 2, 291(5505), 881-884.
  16. Vaahtovuo, J., Munukka. E., Korkeamäki, M., Luukkainen, R., Toivanen, P. (2008). Fecal microbiota in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 35(8), 1500-5. 
  17. Sartor, R. B., Rath, H. C., Lichtman, S. N., van Tol, E. A. (1996). Animal models of intestinal and joint inflammation. Baillieres Clin Rheumatol, 10(1), 55-76. 
  18.  Henriksson, A. E., Blomquist, L., Nord, C. E., Midtvedt, T., Uribe, A. (1993). Small Intestinal bacterial overgrowth in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 52(7), 503–510. 
  19. Chong, V. H., Wang, C. L. (2008). Higher prevalence of gastrointestinal symptoms among patients with rheumatic disorders. Singapore Med J,  49(5), 419-24. 
  20. Toivanen, P. (2003). Normal intestinal microbiota in the aetiopathogenesis of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 62(9, 807-11.
  21. Peltonen, R., Kjeldsen-Kragh, J., Haugen, M., Tuominen, J., Toivanen, P., Førre, O., Eerola, E. (1994). Changes of faecal flora in rheumatoid arthritis during fasting and one-year vegetarian diet. Br J Rheumatol, 33(7), 638-43.
  22. Peltonen, R., Nenonen, M., Helve, T., Hänninen, O., Toivanen, P., Eerola, E. (1997). Faecal microbial flora and disease activity in rheumatoid arthritis during a vegan diet. Br J Rheumatol, 36(1), 64-8 
  23. Smith, M. D., Gibson, R. A., Brooks, P. M. (1985). Abnormal bowel permeability in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 12(2), 299-305.  
  24. Zaphiropoulos, G. C. (1986). Rheumatoid arthritis and the gut. Br J Rheum, 25, 138-140. 
  25. Segal, A. W., Isenberg, D. A., Hajirousou, V., Tolfree, S., Clark, J., Snaith, M. L. (1986). Preliminary evidence for gut involvement in the pathogenesis of rheumatoid arthritis? Br J Rheum, 25(2), 162-6. 
  26. Cordain, L., Toohey, L., Smith, M. J., Hickey MS. (2000). Modulation of immune function by dietary lectins in rheumatoid arthritis. British Journal of Nutrition, 83, 207–217. 
  27. Deitch, E. A., Ma, W. J., Ma, L., Berg, R., Specian, R. D. (1989). Endotoxin-induced bacterial translocation: a study of mechanisms. Surgery, 106(2), 292-9; discussion 299-300.
  28. Sigthorsson, G., Tibble, J., Hayllar, J., Menzies, I., Macpherson, A., Moots, R., Scott, D., Gumpel, M., Bjarnson, I. Gut, 43(4), 506–511.  
  29. Bjarnason, I., Peters, T. J. (1996). Influence of anti-rheumatic drugs on gut permeability and on the gut associated lymphoid tissue. Baillieres Clin Rheumatol, 10(1), 165-76. 
  30. Hitchon, C. A., Chandad, F., Ferucci, E. D., et al. (2010). Antibodies to porphyromonas gingivalis are associated with anticitrullinated protein antibodies in patients with rheumatoid arthritis and their relatives. J Rheumatol, 37(6), 1105-12. 
  31. Podas, T., Nightingale, J. M., Oldham, R., Roy, S., Sheehan, N. J., Mayberry, J. F. (2007). Is rheumatoid arthritis a disease that starts in the intestine? A pilot study comparing an elemental diet with oral prednisoloone. Postgrad Med J,  83(976), 128-31. 
  32. Holst-Jensen, S. E., Pfeiffer-Jensen, M.,  Monsrud, M., et al. (1998). Treatment of rheumatoid arthritis with a peptide diet: a randomized, controlled trial. Scand J Rheumatol, 27(5), 329-36.
  33. Haugen, M. A., Kjeldsen-Kragh, J., Førre, O. (1994). A pilot study of the effect of an elemental diet in the management of rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol, 12(3), 275-9. 
  34. Karatay, S., Erdem, T., Yildirim, K., Melikoglu, M. A., Ugur, M., Cakir, E., Akcay, F., Senel, K. (2004). The effect of individualized diet challenges consisting of allergenic foods on TNF-alpha and IL-1beta levels in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford),  43(11), 1429-33. 
  35. Gamlin, L., Brostoff, J. (1997). Food sensitivity and rheumatoid arthritis. Environ Toxicol Pharmacol,  4(1-2), 43-9.  
  36. van de Laar, M. A., van der Korst, J. K. Food intolerance in rheumatoid arthritis. I. A double blind, controlled trial of the clinical effects of elimination of milk allergens and azo dyes. Ann Rheum Dis,  51(3), 298–302
  37. Tengstrand, B., Carlström, K., Felländer-Tsai, L., Hafström, I. (2003). Abnormal levels of serum dehydroepiandrosterone, estrone, and estradiol in men with rheumatoid arthritis: high correlation between serum estradiol and current degree of inflammation. J Rheumatol, 30(11), 2338-43. 
  38. Forslind, K., Hafström, I., Ahlmén, M., Svensson, B., BARFOT Study Group. (2007). Sex: a major predictor of remission in early rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis, 66(1), 46-52. 
  39. Darlington, L. G., Ramsey, N. W., Mansfield, J. R. (1986). Placebo-controlled, blind study of dietary manipulation therapy in rheumatoid arthritis. Lancet, 1(8475), 236-8. 
  40. Ratner, D., Eshel, E., Vigder, K. (1985). Juvenile rheumatoid arthritis and milk allergy. J R Soc Med,  78, 410–3. 
  41. Pinals, R. S. (1986). Arthritis associated with gluten-sensitive enteropathy. J Rheumatol, 13, 201–4. 
  42. Panush, R. S., Webster, E. M., Endo, L. P., Greer, J. M., Woodard, J. C. (1990). Food induced (`allergic’) arthritis: Inflammatory synovitis in rabbits. Rheumatol, 17, 285–90. 
  43. Lidén, M., Kristjánsson, G., Valtysdottir, S., Venge, P., Hällgren, R. (2010). Self-reported food intolerance and mucosal reactivity after rectal food protein challenge in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 39(4), 292-8. 
  44. Felder, M., De Blecourt, A. C., Wüthrich, B. (1987). Food allergy in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol, 6(2), 181-4. 
  45. Soots, A. Gluteeni ja/või kaseiinivaba dieet. Tervisekool 2012.
  46. Vaghef-Mehrabany, E., Alipour, B., Homayouni-Rad, A., Sharif, S. K., Asghari-Jafarabadi, M., Zavvari, S. (2014). Probiotic supplementation improves inflammatory status in patients with rheumatoid arthritis. Nutrition, 30(4), 430-5. 
  47. Elkan, A. C., Sjöberg, B., Kolsrud, B., Ringertz, B., Hafström, I., Frostegård, J. (2008). Gluten-free vegan diet induces decreased LDL and oxidized LDL levels and raised atheroprotective natural antibodies against phosphorylcholine in patients with rheumatoid arthritis: a randomized study. Arthritis Res Ther, 10(2), R34. 
  48. Palmblad, J., Hafström, I.,  Ringertz, B. (1991). Antirheumatic effects of fasting. Rheum Dis Clin North Am, 17(2), 351-62.
  49. Fraser, D. A., Thoen, J., Djøseland, O., Førre, O.,  Kjeldsen-Kragh, J. (2000). Serum levels of interleukin-6 and dehydroepiandrosterone sulphate in response to either fasting or a ketogenic diet in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol, 18(3), 357-62. 
  50. Sundqvist, T., Lindström, F., Magnusson, K. E., Sköldstam, L., Stjernström, I., Tagesson, C. (1982). Influence of fasting on intestinal permeability and disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 11(1), 33-8. 
  51. Kjeldsen-Kragh, J., Haugen, M., Borchgrevink, C. F., et al. (1991). Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis. Lancet, 338(8772) 899-902. 
  52. Pattison, D.J., Symmons, D. P., Lunt, M., et al. (2004). Dietary risk factors for the development of inflammatory polyarthritis: evidence for a role of high level of red meat consumption. Arthritis Rheum, 50(12), 3804-12. 
  53. Bykerk, V. P., Keystone, E. C. (2005). What are the goals and principles of management in the early treatment of rheumatoid arthritis? Best Pract Res Clin Rheumatol,19(1), 147-61.
  54. Nicolle, L., Woodriff Beirne, A. Biochemical Imbalances in Disease. 2010.
  55. Shapiro, J. A., Koepsell, T. D., Voigt, L. F., Dugowson, C. E., Kestin, M., Nelson, J. L. (1996). Diet and rheumatoid arthritis in women: a possible protective effect of fish consumption. Epidemiology, 7(3), 256-63. 
  56. Grant, W. B. (2000). The role of meat in the expression of rheumatoid arthritis. Br J Nutr, 84(5), 589-95. 
  57. Waterman, E., Lockwood, B. (2007). Active components and clinical applications of olive oil.  Altern Med Rev, 12(4), 331-42.
  58. González Cernadas, L., Rodríguez-Romero, B., Carballo-Costa, L. (2014). Importance of nutritional treatment in the inflammatory process of rheumatoid arthritis patients; a review. Nutr Hosp, 29(2), 237-45. 
  59. Nenonen, M. T., Helve, T. A., Rauma, A. L., Hänninen, O. O. (1998). Uncooked, lactobacilli-rich, vegan food and rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol, 37(3), 274-81. 
  60. Hänninen, O., Kaartinen. K., Rauma, A. L., et al. (2000). Antioxidants in vegan diet and rheumatic disorders. Toxicology, 155(1-3), 45-53. 
  61. McDougall, J., Bruce, B., Spiller, G., Westerdahl, J., McDougall, M. (2002). Effects of a very low-fat, vegan diet in subjects with rheumatoid arthritis. J Altern Complement Med, 8(1), 71-5. 
  62. „Fasting followed by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review“, Müller H., de Toledo FW., Resch KL., Scand J Rheumatol, 2001;30(1):1-10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11252685 (25.04.14)  
  63. Ostrakhovitch, E. A., Afanas’ev, I. B. (2001). Oxidative stress in rheumatoid arthritis leukocytes: suppression by rutin and other antioxidants and chelators. Biochem Pharmacol, 62(6), 743-6.
  64. Helgeland, M., Svendsen, E., Førre, O., Haugen, M. (2000). Dietary intake and serum concentrations of antioxidants in children with juvenile arthritis. Clin Exp Rheumatol, 18(5), 637-41.
  65. Tidow-Kebritchi, S., Mobarhan, S. (2001). Effects of diets containing fish oil and vitamin E on rheumatoid arthritis.  Nutr Rev, 59(10), 335-8. 
  66. Miggiano, G. A., Gagliardi, L. (2005). Diet, nutrition and rheumatoid arthritis. Clin Ter,  156(3), 115-23. 
  67. Rennie, K.L., Hughes, J., Lang, R., Jebb, S. A. (2003). Nutritional management of rheumatoid arthritis: a review of the evidence. J Hum Nutr Diet, 16(2), 97-109. 
  68. Keysser, G. Z. (2001). Are there effective dietary recommendations for patients with rheumatoid arthritis? Rheumatol, 60(1), 17-27. 
  69. Canter, P. H., Wider, B., Ernst, E. (2007). The antioxidant vitamins A, C, E and selenium in the treatment of arthritis: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford),  46(8), 223-33.
  70. Stamp, L. K., James, M. J., Cleland, L. G. (2005). Diet and rheumatoid arthritis: a review of the literatuure. Semin Arthritis Rheum,  35(2), 77-94. 
  71. Belch,  J.J., Hill, A. (2000). Evening primrose oil and borage oil in rheumatologic conditions. Am J Clin Nutr, 71(1 Suppl), 352S-6S.
  72. Aaseth, J., Haugen, M., Førre, O. (1998). Rheumatoid arthritis and metal compounds–perspectives on the role of oxygen radical detoxification. Analyst, 123(1), 3. 
  73. Hansen, G. V., Nielsen, L., Kluger, E., et al. (1996). Nutritional status of Danish rheumatoid arthritis patients and effects of a diet adjusted in energy intake, fish-meal, and antioxidants. Scand J Rheumatol, 25(5), 325-30.  
  74. Adorini, L., Penna, G. (2008). Control of autoimmune diseases by the vitamin D endocrine system. Nat Clin Pract Rheumatol,  4(8), 404-12.
  75. Cutolo, M., Otsa, K., Laas, K., Yprus, M., Lehtme, R., Secchi, M. E., Sulli, A., Paolino, S., Seriolo, B. (2006). Circannual vitamin d serum levels and disease activity in rheumatoid arthritis: Northern versus Southern Europe. Clin Exp Rheumatol,  24(6), 702-4. 
  76. Kröger, H., Penttilä, I. M., Alhava, E. M. (1993). Low serum vitamin D metabolites in women with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 22(4), 172-7. 
  77. Cutolo, M., Paolino, S., Sulli, A., Smith, V., Pizzorni, C., Seriolo, B. (1014). Vitamin D, steroid hormones, and autoimmunity. Ann N Y Acad Sci, 1317, 39-46.
  78. Park, Y. E., Kim, B. H., Lee, S. G., Park, E. K., Park, J. H., Lee, S. H., Kim, G. T. (2014). Vitamin D status of patients with early inflammatory arthritis. Clin Rheumatol, 34(2), 239-46.
  79. Dehghan, A., Rahimpour, S., Soleymani-Salehabadi, H., Owlia, M.B. (2014). Role of vitamin D in flare ups of rheumatoid arthritis“ Z Rheumatol, 73(5):461-4. 
  80. Pattison, D. J., Silman, A. J., Goodson, N. J., et al. (2004). Vitamin C and the risk of developing inflammatory polyarthritis: prospective nested case-control study. Ann Rheum Dis, 63, 843-847.
  81. Costenbader, K. H., Kang, J. H., Karlson, E.W. (2010). Antioxidant Intake and Risks of Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus in Women. Am J Epidemiol, 172(2),  205–216.
  82. Merlino, L. A., Curtis, J., Mikuls, T. R., Cerhan, J. R., Criswell, L. A., Saag, K.G., Iowa Women’s Health Study. (2004). Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Arthritis Rheum,  50(1), 72-7. 
  83. Patel, S., Farragher, T., Berry, J., Bunn, D., Silman, A., Symmons, D. (2007). Association between serum vitamin D metabolite levels and disease activity in patients with early inflammatory polyarthritis. Arthritis Rheum, 56(7), 2143-9. 
  84. Peretz, A., Neve, J., Famaey, J. P. (1989). Effects of chronic and acute corticosteroid therapy on zinc and copper status in rheumatoid arthritis patients. J Trace Elem Electrolytes Health Dis, 3(2), 103-8.  
  85. Zoli, A., Altomonte, L., Caricchio, R., Galossi, A., Mirone, L., Ruffini, M.P., Magaró, M. (1998). Serum zinc and copper in active rheumatoid arthritis: correlation with interleukin 1 beta and tumour necrosis factor alpha. Clin Rheumatol, 17(5), 378-82. 
  86. Afridi, H. I., Kazi, T. G., Kazi, N., et al. (2013). Evaluation of status of arsenic, cadmium, lead and zinc levels in biological samples of normal and arthritispatients of age groups (46 – 60) and (61 – 75) years. Clin Lab, 59(1-2), 143-53.  
  87. Kremer, J. M., Bigaouette, J. (1996). Nutrient intake of patients with rheumatoid arthritis is deficient in pyridoxine, zinc, copper, and magneesium. J Rheumatol, 23(6), 990-4. 
  88. Henriksson, K., Uvnäs-Moberg, K., Nord, C. E., Johansson, C., Gullberg, R. (1986). Gastrin, gastric acid secretion, and gastric microflora in patients with rheumatoid arthritin. Ann Rheum Dis, 45(6), 475-83.
  89. de Witte, T. J., Geerdink, P. J., Lamers, C. B., Boerbooms, A. M., van der Korst, J. K. (1979). Hypochlorhydria and hypergastrinaemia in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 38(1), 14-7.
  90. Henriksson, A. E., Blomquist, L., Nord, C. E., Midtvedt, T., Uribe, A. (1993). Small intestinal bacterial overgrowth in patientswith rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 52, 503-510.
  91. Kelley, D. S. (2001). Modulation of human immune and inflammatory responses by dietary fatty acids. Nutrition, 17(7-8, :669-73.
  92. Goldberg, R. J., Katz, J. (2007). A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain. Pain, 129(1-2), 210-223.  
  93. Nettleton, J. A. 1991). Omega-3 fatty acids: comparison of plant and seafood sources in human nutrition. J Am Diet Assoc, 91(3), 331-7.